El cáncer de tiroides es un tipo de tumor que se origina en dicha glándula, situada en el cuello. Cuando se detecta un nódulo tiroideo, es necesario realizar pruebas diagnósticas para confirmar o descartar que sea tumoral. El problema surge cuando estas pruebas no son determinantes, es decir, no pueden descartar o confirmar con rotundidad si es un nódulo benigno o maligno, algo que ocurre con relativa frecuencia. Ante esta situación, a menudo la decisión médica es extirpar la glándula, por si acaso, con las consecuencias para la calidad de vida del paciente y el riesgo que una cirugía así supone.
Para cambiar esta situación, el doctor Manuel Carpio Salmerón ha liderado un estudio, coordinado y dirigido por el Doctor Luis Marín Martínez y la Doctora Ana Belén Arroyo Rodríguez, que pretende mejorar la capacidad de las pruebas existentes para determinar si es trata de un tumor o un nódulo benigno.
El estudio (Preoperative risk score for malignancy in Bethesda III thyroid nodules: a multicentre retrospective study) ha sido realizado en el hospital Santa Lucía de Cartagena, donde el doctor Manuel Carpio es médico interno residente en la especialidad de endocrinología y nutrición, y donde el doctor Luis Marín, es coordinador de la Unidad de Patología Nodular Tiroidea.
Esta investigación tiene por objetivo mejorar la precisión en la detección del cáncer de tiroides sin perder de vista la preservación de la glándula. ¿Cuál es, en estos momentos, el abordaje que se realiza?
LUIS MARÍN: Actualmente, cuando se detecta un nódulo tiroideo, el primer paso suele ser valorar sus características mediante ecografía. La ecografía permite clasificar el grado de sospecha del nódulo según unas características establecidas. En función de ese riesgo ecográfico y del tamaño del nódulo, se decide si es necesario realizar una punción – aspiración con aguja fina, que es la prueba citológica habitual para intentar diferenciar lesiones benignas de lesiones sospechosas o malignas.
MANUEL CARPIO: El problema aparece cuando la citología no es claramente benigna ni claramente maligna. Esto ocurre en los nódulos clasificados como Bethesda III, también llamados nódulos con atipia de significado indeterminado. Son casos de ‘zona gris’: no podemos tranquilizar completamente al paciente, pero tampoco tenemos una confirmación de cáncer.
En ese escenario, el abordaje actual no está bien definido. Algunos médicos realizan seguimiento, otros vuelven a repetir la prueba (punción) y se pueden utilizar pruebas moleculares si están disponibles (en muy pocos centros están disponibles ya que su coste es muy elevado) o plantear cirugía diagnóstica que es la medida más comúnmente utilizada.
De los casos en los que se recurre a la cirugía porque las pruebas no son concluyentes, ¿en qué porcentaje finalmente son malignos?
M.C.: En nuestro estudio realizado en múltiples hospitales de la Región de Murcia hemos encontrado que el 23,5% de los pacientes con este tipo de nódulos fueron malignos en el estudio anatomopatológico definitivo. Dicho de otra forma, aproximadamente tres de cada cuatro nódulos fueron benignos, de los 85 analizados.
Este dato es muy relevante porque refleja precisamente el dilema clínico: muchas veces se opera para resolver una incertidumbre diagnóstica, pero una proporción importante de esas cirugías acaba confirmando benignidad. Aun así, es importante matizar que nuestra población es una cohorte quirúrgica, es decir, pacientes que ya habían sido seleccionados para cirugía, por lo que no representa exactamente a todos los pacientes con Bethesda III, sino a los que generaban mayor preocupación clínica, y por lo tanto, lo más probable es que incluso esa tasa de malignidad sea incluso menor.
L.M.: En la literatura clásica el riesgo estimado de malignidad para esta categoría suele situarse aproximadamente entre el 13% y el 30%, por lo que nuestro resultado se encuentra dentro de ese rango esperado.
¿No hay herramientas extra para mejorar esta precisión de detección?
L.M.: Sí, existen herramientas adicionales. Una de las más relevantes son los test moleculares o genéticos aplicados a la muestra de la punción tiroidea. Estos test pueden ser muy útiles porque ayudan a afinar el riesgo cuando la citología es indeterminada.
M.C.: Sin embargo, tienen limitaciones importantes. No están disponibles de forma universal en todos los hospitales, tienen un coste elevado, no todos los sistemas sanitarios los incorporan de manera rutinaria y su interpretación depende mucho del contexto clínico, ecográfico y citológico.
Por eso, nuestro planteamiento no compite con los test moleculares, sino que intenta aportar una herramienta previa, sencilla y accesible, basada en información que ya se obtiene en la práctica clínica habitual.
Dada esta situación, ¿cómo cambia el panorama esta propuesta?
M.C.: Nuestra propuesta intenta ordenar mejor la toma de decisiones en esa zona gris. Lo que hemos desarrollado es un score preoperatorio sencillo, basado en tres variables que ya están disponibles antes de operar: el riesgo ecográfico moderado-alto según ACR-TIRADS, la presencia de atipia nuclear en la citología y la presencia de tiroiditis linfocítica. A cada una de estas variables se le asigna una puntuación, de forma que el resultado final va de 0 a 15 puntos. Cuántos más puntos, más probabilidad de malignidad.
M.C.: Lo interesante es que no se trata de añadir una prueba compleja ni costosa, sino de integrar mejor la información que ya tenemos. El objetivo sería ayudar a clasificar a los pacientes en grupos de menor, intermedio o mayor riesgo. Los pacientes de bajo riesgo podrían beneficiarse de vigilancia o repetición de punción; los de riesgo intermedio podrían ser candidatos a test moleculares o seguimiento más estrecho; y los de mayor riesgo podrían ser aquellos en los que la cirugía estuviera más justificada.
L.M.: Aun así, es importante decirlo con prudencia: el score no sustituye al juicio clínico, ni a los comités multidisciplinares, ni a los test moleculares, ni a la cirugía cuando está indicada. Es una herramienta exploratoria que debe ser validada en estudios posteriores.
¿En qué punto está actualmente?
L.M.: Actualmente el proyecto se encuentra en una fase de desarrollo y validación inicial. Hemos realizado un estudio retrospectivo y multicéntrico en cuatro hospitales de la Región de Murcia, con pacientes intervenidos entre 2020 y 2025. A partir de ese grupo de pacientes hemos construido el modelo y hemos evaluado su rendimiento inicial.
M.C.: Los resultados son prometedores, pero todavía no permiten afirmar que la herramienta deba usarse de forma rutinaria en todos los pacientes. El siguiente paso necesario es validarla en cohortes más amplias, independientes y, si es posible, prospectivas. De hecho, estamos ya trabajando en ello.
L.M.: Por tanto, estamos ante una herramienta con potencial, pero que todavía debe pasar por una fase de confirmación antes de incorporarse a la práctica clínica habitual.
¿Cuándo podría estar disponible para el uso común sanitario?
M.C.: La ventaja de nuestra propuesta es que, técnicamente, sería muy fácil de aplicar, porque no requiere tecnología nueva ni pruebas de alto coste. Se basa en datos que ya se recogen habitualmente: la ecografía, la citología y ciertas características de la muestra obtenida por punción.
L.M.: Pero antes de usarla de forma generalizada hace falta validarla externamente. Es decir, comprobar que funciona igual de bien en otros hospitales, con otros profesionales, en cohortes más grandes y también en pacientes no operados. Solo así podremos saber si realmente ayuda a reducir cirugías innecesarias sin aumentar el riesgo de pasar por alto tumores malignos. Nuestro propio estudio concluye que se necesitan estudios más amplios e independientes antes de recomendar su uso clínico rutinario.
M.C.: Digamos que este estudio marca un inicio de algo muy prometedor. No hablaría todavía de una fecha exacta, pero sí de una línea de investigación con aplicación potencial relativamente rápida, porque parte de información ya disponible en la práctica diaria.
Hablamos de un alto volumen de personas que podrían preservar la glándula tiroides, que está sana, gracias a esta investigación. ¿Cómo incide en la calidad de vida perder esta glándula?
L.M.: Conviene matizar que no siempre hablamos de una glándula completamente sana, sino de una glándula con un nódulo que ha generado sospecha. Pero sí es cierto que muchos de esos nódulos finalmente son benignos. En nuestra cohorte, el 76,5% de los nódulos intervenidos fueron benignos en el diagnóstico final, lo que muestra la importancia de mejorar la selección de pacientes antes de indicar cirugía.
Perder la glándula tiroides puede tener consecuencias importantes, sobre todo cuando se realiza una tiroidectomía total.
En ese caso, el paciente necesita tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea de por vida, habitualmente levotiroxina, y controles analíticos periódicos para ajustar la dosis. Si la dosis no está bien ajustada, pueden aparecer síntomas como cansancio o astenia.
M.C.: Además, aunque la cirugía tiroidea es generalmente segura, no está exenta de riesgos. Puede haber complicaciones como sangrado, infección, alteraciones del calcio por afectación de las glándulas paratiroides o cambios en la voz por lesión o irritación de los nervios laríngeos.
